Afortunadamente esta carencia de conocimientos médicos es cada vez menor. Después de 20 años de esfuerzo, los científicos empiezan a develar los misterios que envuelven esta fase, la más importante de los fenómenos biológicos. Ahora, se sabe que es mucho más que el trabajo de parto y el alumbramiento: es la última palabra en un complejo diálogo entre numerosas hormonas y otros compuestos que comunican, a lo largo de múltiples vías, al feto, la placenta y la madre. Los primeros murmullos de esta intrincada red parecen producirse en etapas bastante precoces de la gestación, algo que jamás nadie hubiese imaginado.

Por una parte, esta comprensión naciente del mecanismo revela con toda certeza las dificultades a las que se enfrenta la búsqueda de enfoques más eficaces en el problema del parto pretérmino. 'Cualquiera que piense que esto se va a solucionar con una varita mágica, probablemente se está auto-engañando', afirma Claudia Holzman, epidemióloga de la Universidad del Estado de Michigan (EE.UU.).

Una información detallada puede proporcionarnos la base para dar un gran paso hacia adelante. 'En los 20 últimos años no hemos mejorado en absoluto las tasas de partos prematuros y el motivo radica, en gran parte, en que no hemos llegado a comprender el proceso del parto humano', dice Roger Smith, endocrinólogo de la Universidad de Newcastle ( Australia). 'Cuanto mayor sea nuestra comprensión de este proceso, más oportunidades tendremos para intervenir'.

La búsqueda de los factores que desencadenan el parto se inició seriamente en los años 60 cuando se desarrollaron herramientas para descifrar las sutiles conversaciones moleculares que tienen lugar en el interior del organismo. La investigación sobre el fenómeno del parto se centraba en la madre; pero luego, Mont Liggins fisiólogo fetal del National Women's Hospital en Auckland (Nueva Zelanda) empezó a estudiar un tema distinto: el feto.

Liggins se había interesado por una serie de informes relativos tanto al hombre como al ganado, en los cuales un desarrollo fetal anormal se acompañaba de un retraso en el momento del parto. Resultaba especialmente intrigante el hecho de que todas las malformaciones afectaban al cerebro del feto. Cierta parte del cerebro dañado, dedujo Liggins, debe controlar el mecanismo del parto.

A mediados de los '60, el neozelandés centró la búsqueda en una glándula endocrina situada en la cara inferior del cerebro: la hipófisis. Habiendo desarrollado una técnica para modificar quirúrgicamente fetos de oveja sin dañar a la cría ni a la madre, logró destruir la hipófisis fetal y retrasar el momento del parto. En otro experimento, dirigió su estudio a algunos de los principales receptores de las hormonas hipofisarias, las suprarrenales fetales y, de nuevo, se demoró el parto.

A partir de estos resultados Liggins demostró que era capaz de provocar un parto prematuro inyectando a los fetos la hormona hipofisiaria corticotropina (hormona adrenocorticotrópica o ACTH) o cortisol (un producto importante de corteza suprarrenal). Su descubrimiento fortuito de que estas crías nacidas antes de tiempo tenían mejores pulmones que los fetos normales de la misma edad, llevaron al uso generalizado de esteroides para acelerar el desarrollo pulmonar en los prematuros humanos.

En los años que siguieron, Liggins y otros investigadores identificaron muchos de los factores bioquímicos claves en el nacimiento de los corderos. Aproximadamente 20 días antes del nacimiento del animal, la hipófisis fetal empieza a ser estimulada por hormonas procedentes del hipotálamo, en particular por la liberadora de corticotropina (CRH). La CRH, también conocida como factor liberador de corticotropina (CRF), induce a un incremento en la síntesis de ACTH a nivel hipofisario que ayuda, a su vez, a estimular el crecimiento suprarrenal. En efecto, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) fetal (el mismo eje que es estimulado por el estrés en animales maduros) genera una producción creciente de cortisol que atraviesa la placenta, lugar donde activa una serie de enzimas que desempeñan el papel decisivo de dirigir la conversión de progesterona en estrógenos.

Se cree que la progesterona es uno de los elementos clave para que el embarazo progrese debido a su capacidad de mantener los miocitos lisos en estado de relajación. Por otra parte, los estrógenos son unos rebeldes sin causa. Sus funciones incluyen la estimulación de la síntesis de ocitocina, hormona inductora de contracciones, favoreciendo una mayor coordinación entre los miocitos uterinos e incremento en el aporte de prostaglandinas -agentes reguladores locales con un supuesto papel central en la maduración cervical-. El resultado final de esta conversión de la progesterona en estrógenos es, naturalmente, el parto.

Inicialmente se esperaba que los estudios realizados sobre el parto de corderos pudieran explicar la mayor parte de lo que queda por conocer sobre el parto humano, aunque los investigadores descubrieron diferencias sutiles pero importantes entre ambos. Una de ellas se relaciona con el reconocimiento precoz de que la placenta humana no sintetiza las enzimas, proceso clave que convierte la progesterona en estrógenos en las ovejas; esto planteó inicialmente dudas sobre el papel del feto en el parto humano, dado que los niveles de estrógenos en las mujeres embarazadas aumentan antes del parto, a pesar de no producirse un descenso paralelo en los de progesterona.

Estudios realizados en primates indican que, después de todo, el feto humano da la orden, aunque no de la misma manera. En lugar de la estimulación enzimática placentaria por el cortisol fetal, las suprarrenales del primate fetal producen sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S), un andrógeno débil que se convierte en estrógeno una vez llegado a la placenta.

Desgraciadamente el proceso del parto dista mucho de ser tan simple. A medida que los investigadores exploran la bioquímica subyacente se descubre que, aunque el eje UPA letal parece ser la principal autopista de comunicación camino a la sala de maternidad, muchas carreteras secundarias y callejones sin salida complican el trayecto, todos ellos con un papel potencial en el parto pretérmino.

Uno de los avances más apasionantes es una comprensión emergente del papel desempeñado por la placenta, sobre todo la síntesis placentaria de CRH, el mismo neuropéptido que interviene en la vía hipotálamo-hípofisiaria. Observada únicamente en primates, la CRH placentaria se convirtió en objeto de interés cada vez mayor desde su descubrimiento en los años 80. Por ejemplo, la síntesis de CRH en las células placentarias puede ser estimulada por esteroides como el cortisol, lo que sugiere que puede ser otro agente activado por el eje HPA fetal. Además, se ha observado que las mujeres que dan a luz prematuramente presentan niveles anormalmente elevados de CRH en la sangre.

Este último hecho llevó a una investigación realizada en 1995 por investigadores del laboratorio de Roger Smith en Australia, que determinó las concentraciones de CRH en la sangre de 361 mujeres embarazadas, a partir de las 15 semanas de gestación. Los resultados mostraron que el nivel de CRH aumentaba durante el embarazo en todas las mujeres, pero era más elevado en las que daban a luz antes de las 37 semanas. Para sorpresa de los investigadores, las mujeres que parieron después de las 42 semanas presentaron niveles mucho más bajos de CRH a lo largo de todo el embarazo. Por consiguiente, el momento del parto parece estar programado en la placenta desde, al menos, la mitad de la gestación: un mecanismo que los australianos denominaron el 'reloj placentario'.

Estudios posteriores revelan el posible papel que desempeña esta fuente única de CRH. Los hallazgos de que activa la síntesis de DHEA-S en las glándulas suprarrenales fetales y la secreción de ACTH por la hipófisis fetal, sugieren que la CRH placentaria acelera el funcionamiento del eje UPA fetal al anular sus mecanismos incorporados de retroalimentación negativa. Como sucede en el adulto en situación de estrés, el cortisol ejerce un efecto inhibidor sobre el sistema al detener la síntesis de CRH a nivel hipotalámico; paradojalmente esta hormona no ejerce el mismo efecto sobre la CRH placentaria.

La CRH puede ejercer también una influencia directa y local sobre el inicio del parto. En un principio no se pensaba que fuera así debido a la evidencia de que la CRH estimulaba una vía química que mantiene la quiescencia uterina. Sin embargo, los investigadores ahora plantean que la CRH estimula diferentes vías dependiendo del lugar de unión en el útero, manteniendo los músculos relajados cerca del cérvix, mientras estimula la contracción muscular en la parte superior del útero. 'Esto tiene sentido', dice John Challis, fisiólogo fetal de la Universidad de Toronto ( Canadá). 'No sería deseable que la unión uterino-cervical se contrajera al mismo tiempo que se intentara expulsar el feto al exterior'.

Mientras tanto, una serie de señales bioquímicas adicionales afectan al parto de otros modos. Por ejemplo, el cortisol puede bloquear la aparente capacidad de la progesterona de controlar la síntesis placentaria de CRH, una forma de interferencia que se intensificaría progresivamente a medida que la CRH liberada estimule más cortisol. Otro estudio revela un incremento en las últimas fases del embarazo en los niveles de la hormona del apetito, el neuropéptido (NPY), en el cerebro fetal, lo que da origen a la tesis de que la estimulación del eje HPA fetal se hace crónica a medida que el útero encuentra dificultades para satisfacer las necesidades energéticas básicas del feto durante el crecimiento. Existen indicios de que incluso los órganos del feto, una vez maduros, pueden liberar ACTH.

En lugar de ser una mezcolanza desalentadora de evidencias contradictorias, los científicos sostienen que es probable que muchos de estos mecanismos actúen en forma conectada. 'El parto es uno de aquellos procesos en los que se superponen mecanismos de control', afirma el fisiólogo fetal Charles Wood de la Universidad de Florida (Gainesville, Estados Unidos). 'Si los niños no nacen cuando deben, corren un gran riesgo. Así pues, existen probablemente al menos dos o tres mecanismos que pueden sustituir o modificar el principal'.

Por si fuera poco esta compleja situación bioquímica, la naturaleza parece haber desarrollado planes alternativos de reserva para proteger tanto a la madre como al feto cuando las cosas van mal... planes que explican determinados tipos de parto pretérmino.

Por ejemplo, en las infecciones las reacciones bioquímicas desencadenadas por los microorganismos y por el sistema inmunitario se combinan para 'secuestrar' las vías implicadas en el parto normal. Mientras que las bacterias producen toxinas que degradan de forma directa el tejido reproductivo, las células inmunitarias del huésped liberan citocinas que estimulan la liberación de prostaglandinas.' 'Es un cóctel biopatológico', afirma James McGregor profesor de obstetricia y especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Colorado ( Estados Unidos). 'Y cada uno de sus componentes potencia al otro', añade.

El estrés también afecta el proceso. Las hormonas del estrés pueden desencadenar la síntesis de CRH en la placenta, lo que sugiere que un nivel sostenido y excesivo de ansiedad materna puede provocar cierta estimulación precoz del eje hipofisario-adrenal fetal. Esta estimulación no sólo produciría el gran aumento de cortisol, necesario para acelerar el desarrollo de los órganos fetales, sino que, de mantenerse, llevaría a adelantar la fecha del parto.

Uno de los primeros intentos de medir tanto los marcadores bioquímicos como los niveles de estrés en las mujeres que presentan un parto pretérmino, se realizó recientemente en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), Estados Unidos. El estudio, dirigido por Calvin Nobel profesor de obstetricia, incluyó muestras de sangre de más de 500 mujeres embarazadas, iniciándose hacia la mitad de la gestación. También se pidió a éstas que contestaran cuestionarios psicológicos diseñados para cuantificar diferentes formas de estrés mental. Después de que los embarazos siguieron su curso, los investigadores compararon muestras de 18 de las mujeres que experimentaron partos pretérmino con 18 que dieron a luz a término. Los resultados mostraron niveles significativamente más elevados tanto de CRH como de ACTH incluso en el período de 18 a 20 semanas, en las 18 mujeres que dieron a luz pretérmino, en comparación con el grupo control. Por su parte, los cuestionarios indicaron que la mayoría de las pacientes que tuvieron partos pretérmino presentaban niveles más altos de estrés mental.

Según Nobel, los resultados se ajustan al concepto del reloj placentario. El eje UPA fetal puede ser el motor que provoca el parto, aunque la placenta parece ser capaz de regular el momento en que se produce. Además, el parto pretérmino secundario a un exceso de estrés o a una infección puede constituir una adaptación en respuesta a las condiciones adversas. 'Me sugiere claramente que la respuesta de estrés de la madre activa una expresión génica en la placenta', afirma Nobel. 'Y ésta es la señal para el feto de que ha llegado el momento de prepararse para salir'.

Existen signos de que estos y otros avances importantes anuncian una nueva era en la prevención y tratamiento del parto pretérmino. Se cree que nuevos agentes tocolíticos, como los antagonistas de la oxitocina, son más seguros y eficaces debido a que inciden específicamente en los mecanismos del parto. Sin embargo, al igual que con los tocolíticos tradicionales, estos nuevos agentes no pueden retrasar el parto más de un par de días. De forma alternativa, fármacos como el antagonista de la CRH, antalarmina, pueden ofrecer una intervención más sostenida, al menos según los resultados obtenidos en experimentos realizados recientemente en animales.

Marcadores bioquímicos que indiquen un parto pretérmino antes de que aparezcan los síntomas de éste pueden ser incluso más útiles, proporcionando señales de alarma precoces que alertarían a los médicos sobre la existencia de problemas antes de que el cérvix madure y los tejidos fetales empecien a degradarse. Un marcador de este tipo es la fibronectina fetal, proteína que contribuye al anclaje de tejidos fetales en la pared uterina y la cual, se piensa, indica situaciones anormales, como una infección. Otro marcador es la presencia de estriol en la saliva de la madre, siendo el nivel de éste un indicador de la progresión del parto normal. Ambos marcadores se utilizan actualmente en el ámbito clínico. 'La presencia de fibronectina fetal indica un problema local', afirma McGregor de Colorado. 'Los cambios se producen aproximadamente una semana antes de que la mujer comience con el trabajo de parto. El estriol presente en la saliva es como las manecillas del reloj placentario. Avisa dos o tres semanas antes del parto'.

Otros investigadores intentan identificar marcadores que permitan a los especialistas predecir si los síntomas del parto pretérmino son auténticos o constituyen una falsa alarma. Una pista puede ser la CRH en la sangre de la madre. En un estudio canadiense realizado en 225 mujeres con síntomas de parto pretérmino, los niveles de CRH eran, por término medio, el doble en las mujeres que dieron a luz al cabo de 24 horas que en aquéllas que no estaban de parto. Actualmente se estudia si el test puede utilizarse en un contexto clínico.

A medida que aumenta esta lista de aplicaciones potenciales de los nuevos conocimientos sobre el parto, también crece el optimismo relativo al problema de los partos pretérmino. 'Durante muchos años, hemos ido poniendo parches', dice McGregor. 'Ahora estamos trabajando en una solución definitiva', concluye.